Кариес зубов

Наиболее частые осложнения при лечении кариеса — это вскрытие полости зуба, вторичный кариес и некроз пульпы. Основными причинами рецидива кариеса являются оставление размягченного дентина и нависающих краев эмали, усадка и рассасываемость пломбировочных материалов и плохая конденсация пломб. Обнажение полости зуба происходит главным образом из-за плохого знания ее анатомии. Некроз пульпы при лечении неосложненного кариеса возникает от перегрева пульпы при формировании полости (тупые боры, применение высокооборотных машин без охлаждения) и от влияния пломбировочных материалов (фосфорная кислота цементов, мономер пластмасс).

Случайное обнажение полости зуба лечится как травматический пульпит (см. ниже), рецидивный кариес — оперативно; судьба пломбы при этом зависит от характера пломбировочного материала и локализации полости. Если кариес развился под цементными пломбами, то их следует удалять полностью; часть пломбы из пластмассы и амальгамы можно оставлять.

При некрозе пульпы каналы обрабатываются и пломбируются так же, как при лечении периодонтита.

Акриловые материалы применяются с фосфат-цементными прокладками при среднем, и глубоком кариесе. Эвгенолтимоловую пасту применять под них нельзя, так как эти вещества отрицательно влияют на процесс полимеризации и изменяют их цвет.

Методика применения быстротвердеющей пластмассы: после приготовления пломбировочной массы ее сразу же вводят одной — двумя порциями в полость, заполняют все ее неровности. Пломбирование    заканчивается   введением   более   пустой порции, причем пломбу накладывают с некоторым избытком на поверхностях, доступных обработке после затвердения материала. Апроксимальную поверхность обрабатывают до затвердения с помощью матрицы, избыток удаляют. Матрицы лучше применять металлические, смоченные мономером. Избытки пломбы на жевательной поверхности снимают карборундовой головкой после контроля с помощью копировальной бумаги, на вестибулярной поверхности— наждачными полосками, карборундовыми головками. Пломба покрывается хлороформным, полиакрилатным лаком или воском во избежание улетучивания мономера и попадания слюны.

Основными недостатками в технике пломбирования амальгамой являются введение больших порций материала и плохая конденсация;

Все цементы обладают высокой чувствительностью к влаге и требуют абсолютно сухой полости. Замешивание цементных смесей на поверхности пластинки пластмассовым или хорошо хромированным металлическим шпателем. Качество пломбы во многом зависит от правильного соотношения порошка и жидкости, температуры и влажности окружающей среды, температуры стеклянной пластинки, подготовки полости, правильной методики пломбирования и окончательной обработки пломбы. Пломбу накладывают двумя — тремя порциями, первая порция готового силикат-цемента вводится в полость гладилкой и круглым штопфером конденсируется ко дну и стенкам полости, остальными порциями формируются контуры недостающей части зуба. Контактная поверхность пломбы обрабатывается тонкой целлулоидной пластинкой, после чего в полостях с отсутствием апроксимальной стенки легким надавливанием гладилки создается контактная точка. При наложении цементных пломб следует помнить о тщательном притирании их к краям полости, об отделке и обязательном покрытии воском. Так как качество пломб зависит главным образом от правильного соотношения порошка и жидкости, то так называемые комбинированные пломбы (добавление готовой амальгамы или опилок) употреблять не рекомендуется.

В    хорошо    высушенную    полость    амальгамтрегером вводят отжатую амальгаму, каждую порцию тщательно притирают к стенкам полости штопфером, вращающимся полиром и энергично конденсируют. Применение матриц при проксимальных полостях обязательно. Для уменьшения объемных колебаний полирование амальгамовых пломб нужно проводить в первые 7—10 дней.

Особенности пломбирования амальгамой можно рассмотреть на примере полости II класса, являющейся, как известно, наиболее трудной. Полость тщательно высушивают хлороформом или теплым воздухом. Затем на дно основной и дополнительной полостей и придесневую стенку накладывают фосфат-цементную прокладку, равномерно распределяют штопфером. При глубоких полостях толщина прокладки должна быть не менее 1—1,5 мм. Экскаватором удаляют избытки прокладки с краев с таким расчетом, чтобы амальгама прилегала непосредственно к тканям зуба. Угол перехода основной полости в дополнительную должен быть прямым, ибо при остром угле и неглубокой полости пломба в этом месте ломается. После наложения прокладки в межзубной промежуток вводят матрицу или металлическую пластинку, которые хорошо фиксируют деревянным клином или небольшими ватными тампонами так, чтобы она способствовала формированию сферической поверхности проксимальной стенки (рис. 20). Затем амальгамтрегером (в руки амальгама не берется) ее переносят в придесневую часть полости и каждую порцию тщательно втирают штопферами во все углубления дна и боковых стенок. Также пломбируют полость на жевательной поверхности, конденсацию пломбы проводят с помощью штопфера с нарезками. Во время пломбирования матрицу прижимают к соседнему зубу с целью формирования контуров боковой стенки. В конце пломбирования ватными тампонами удаляют излишки ртути и амальгамы, создают бугры и углубления жевательной поверхности, причем после проверки артикуляции экскаватором снимают только участки, завышающие прикус. Затем зондом удаляют избытки материала из межзубного промежутка. Далее осторожно снимают матрицу. Если при этом удаляется хотя бы часть пломбы, это свидетельствует о плохой ее конденсации. Появляющийся после удаления матрицы зазор с соседним зубом устраняют легким нажатием на пломбу ватным тампоном — так создается контактный пункт. Пломбу лучше изолировать от попадания слюны лаком или воском. Больной должен знать, что этим зубом не следует пользоваться в течение суток. Окончательная обработка пломбы (удаление возможных избытков, шлифовка, полировка) проводится через несколько дней. Шлифование, и: полирование амальгамовых пломб можно с успехом проводить ультразвуковым аппаратом для снятия зубного камня. Если при продвижении зонда с поверхности зуба на пломбу он упирается в край пломбы, значит шлифование пломбы проведено плохо.

Кроме формирования полости, хорошую фиксацию пломбы обеспечивает и правильно проведенная методика пломбирования. Опыт работы в ЦОЛИУВ показывает, что если стоматологу со стажем предложить запломбировать зуб амальгамой и канал фосфат-цементом, то вторую манипуляцию он проводит гораздо лучше, чем первую.

Наложение фосфат-цементной прокладки имеет важное значение для устойчивости пломбы, дальнейшей судьбы пульпы и для появления вторичного кариеса. Учитывая направление дентинных канальцев в различных зубах, прокладки накладывают только на дно в полостях I класса; на дно основной и дополнительной полости и придесневую стенку (если она идет под прямым углом к оси зуба) — в полостях II, IV классов. В полостях III, V классов изолирующую прокладку кладут на дно и придесневую стенку. Фосфат-цемент тщательно удаляют с краев полости экскаватором, толщина прокладки определяется глубиной полости.